全球公益：山西以医保改革破解因病致贫返贫

    《慈善公益报》记者从山西省人民政府网获悉，山西省近日先后出台了《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》。“这两项医保改革，既有惠及全体城乡居民的普惠政策，又有针对特定群体的特惠政策，释放了前所未有的改革红利。”山西省委组织部副部长、省人社厅厅长白秀平介绍，两项改革是有效解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫等“支出型贫困”问题的重大举措。

    实施“三保险三救助”

    《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》是一项全新的制度安排，是针对特定群体的阶段性帮扶政策，该方案共计年度投入11.7亿元，专门用于解决全省201万农村建档立卡贫困人口的医疗费用报销问题，白秀平介绍，“该《方案》专门用于解决全省201万农村建档立卡贫困人口的医疗费用报销问题，其核心内容是‘三保险、三救助’。”

    “三保险”，是通过基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等措施，确保农村建档立卡贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。其中：医保目录内费用，个人自付住院费用实行“136”控制机制，即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元，市级医院不超过3000元，省级医院不超过6000元，超过部分由人社部门医保基金兜底报销。医保目录外费用：对控制比例内的费用，通过建立补充医疗保险报销85%，个人自付15%。总体算账，农村贫困人口住院总费用实际报销比例达90%以上。

    “三救助”，一是对农村建档立卡贫困人口个人缴费按城乡居民缴费标准由财政资金给予全额救助。二是对省定24类重特大疾病晚期患者由民政部门给予一次性每人5000元的大病关怀救助，对有需求的持证贫困残疾人免费适配辅助器具。三是对少数农村特困人口由民政部门特殊帮扶，重点救助目录内个人自付“136”封顶额和目录外15%费用部分仍无力负担特殊困难人群。

    《方案》设计了追责问责制度，对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师，依法依规严肃追责问责；对医患双方串通造假恶意套（骗）取医保基金的行为，依法严厉查处打击；针对个别特殊困难群体设定了医疗救助帮扶制度，对在个人自付费用方面存在特殊困难的，由民政部门予以帮助解决。

    据悉，该方案共计投入11.7亿元，其中财政投入5.6亿元，医保基金支出5亿元，民政和残联救助1.1亿元。

    报销比例达75%

    《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》是普惠性政策，共投入29.5亿元，政策亮点主要体现在“两个75%”，即城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用报销比例平均达75%，城乡居民大病保险报销比例统一为75%。

    提高住院待遇水平。城乡居民基本医保住院政策范围内医疗费用报销平均比例普遍提高了10%，达到75%，年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的指导封顶线为7万元。

    改进大病保险报销办法。取消大病保险分5段计算补偿的办法，参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分，由大病保险资金统一按75%的比例支付。

    此外，扩大了用药范围和定点医疗机构数量。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录后，农村居民用药目录品种从原来的1500多种扩大到2800多种，定点医疗机构从原来的2000多个扩大到7000多个，使看病就医更加方便。

    执行改革后，城乡居民住院总费用报销比例将达到80%，比改革前提高15%，惠及全省2600万城乡居民。贫困患者看病就医的经济风险将由个人承担变为由制度承担，报销比例提高、个人支付将大大减少。（李 馨）